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7月1日后驻并单位参保职工就医住院指南
发布时间: 2018-06-29 17:38:24     作者:      来源:万博manbetx官网 网      点击次数:

企业医保即将全面纳入市级统筹,广大职工对7月1日后应该如何看病住院都很关心,万博manbetx官网 社保医保中心对纳入统筹后太原市医保就医住院的有关流程和规定进行了全面梳理和汇总。

一、住院、转院的办理:

(一)参保职工可就近选择西山各矿医院(一级医院)或两所总院(二级医院)为首诊医院,也可就近选择太原市区内一级医院或二级医院为首诊医院,若需住院可直接持社保卡、诊疗手册办理住院,出院时可直接办理结算手续。

(二)参保职工因病情需要到三级医院住院治疗,需持本人社保卡、诊疗手册先在首诊的二级医院医保科按规定办理相关转院手续后,方可到三级医院办理住院。

(三)若患者没有在二级医院办理转院手续,直接到三级医院住院治疗的,出院结算自付比例将提高20%。

(四)参保职工由于本省医疗条件有限需转往省外三级医院就医者须到太原市内的三级综合医院或专科医院医保科办理转诊转院手续,否则医疗费用将不予报销。

(五)参保职工在同一所医院发生的院前急诊抢救费用,可并入当次住院费用;住院前产生的门诊费用,不得并入当次住院费用。

(六)患者住院期间,因本院条件所限,一些需到院外的检查项目由医师填写申请表后科主任签字,医保科审核盖章,医院按本院收费标准将此费用纳入当次费用一并结算。

二、 异地就医的申请、报销和结算:

(一)可申请办理异地就医的人群主要包括:

1、退休后在异地长期居住的人员;

2、临时去外地突发危急重病的人员;

3、常驻异地工作的人员、用人单位派驻异地工作且符合参保规定的人员。

(二)办理异地就医流程:

1、申请人员持在外地长期居住或工作的有关资料或证明,到西山医保中心按要求填写相关表格。

2、西山医保中心初审合格后,统一做成电子报盘,报送到太原市医保中心上传异地就医结算平台。

3、在外地突发危急重病的参保人员,出院后携带相关资料到西山医保中心办理报销。

(三)在西山医保原异地备案的参保职工将直接纳入太原市医保异地库,7月1日起按太原市医保政策享受异地待遇。

(四)办理了异地就医备案手续的职工,可在异地联网医院直接持社保卡住院结算;在未联网医院(含省内或跨省)就医的职工需先行垫付后再回西山医保中心办理报销事宜。

(五)办理了异地就医手续的职工回太原市内就医者,住院费用的自付比例会相应提高2%-5%。

(六)办理了异地就医手续并同时享有慢病待遇的人员,只可在异地享受慢病待遇,回太原市内无法再享受慢病待遇。

(七)在异地享受门诊慢性病的参保人员需个人先行全额垫付,非定额的慢病按季度、定额的慢病按年度到医保中心按规定办理报销事宜。

三、门诊慢性病的申办及待遇:

(一)7月1日起原在企业医保认定过门诊慢性病的人员暂时直接迁入市医保慢病库,按太原市医保慢病政策继续享受相关待遇。

(二)申办流程:

1、申请享受门诊慢性病待遇的参保人员每年5月或11月向西山两所总院提交相关资料进行初审,由西山医保中心报送太原市医保中心复审合格后,可于当年7月或次年1月份享受门诊慢性病待遇。

2、申请门诊慢性病的病历均需含检验、检查报告,如所提供的住院病历超过两年,需再提供近半年门诊病历及相关检验、检查报告。

(三)待遇享受:

1、非定额门诊慢性病(如恶性肿瘤放、化疗,脏器移植后服用抗排异药)系统只默认一所定点医院购药、就诊。

(1)恶性肿瘤放、化疗,慢性白血病,定点医院为山西省肿瘤医院。

(2)肾功能衰竭后血液透析(含腹膜透析),脏器移植后服用抗排异药,定点医院为山西省第二人民医院。

(3)血友病定点医院为山医大二院。

非定额门诊慢性病只可在指定医院享受待遇。可报销范围内,在职职工按实际费用15%自付,退休职工按实际费用的13%自付。

2、定额门诊慢性病(如:高血压、糖尿病、冠脉支架术后等)可以定两所定点医院购药,其中一所系统默认为前山工作居住职工(含退休)在西山总医院,古交工作居住职工(含退休)在古交矿区总医院,另一所定点医院可根据本人意愿任选一所定点医院或定点社区卫生服务机构享受门诊慢病待遇。选定后,原则上半年不变动。半年后参保职工可到定点医院或社区卫生服务机构解锁后,再重新选择。

定额门诊慢性病只可在选定医院享受待遇,其统筹支付额度为所购药品的80%,另20%由参保患者自付。

四、特药的申请与待遇:

(一)7月1日后,原申请过特药的参保职工直接迁入太原市医保特药库,按市医保政策享受特药待遇。特药待遇职工持社保卡到定点药店刷卡购药可直接结算,无需先垫付后报销。

(二)纳入太原市医保后,需要新办理特药申请的参保职工,需到太原市医保中心医管科办理相关手续。

(三)太原市医保指定的特药定点药店:

1、国药集团山西有限公司零售一部(太原市迎泽区双塔寺街18号2幢一层)。

2、国药山西国康大医院药店有限公司(太原市小店区龙城大街99号门诊楼北侧医技楼南侧101室-103室)。

3、国药控股山西有限公司职工新村路国药大药房(太原市杏花岭区职工新村路1号6幢1层东8-11)。

4、华润山西康兴源医药有限公司新特药大药房(太原市杏花岭区敦化南127号嘉隆商务中心一层南户)。

5、国药控股国大药房山西益源连锁有限公司康维尔店(太原市杏花岭区职工新村)。

6、山西好药师大药房有限公司山大一院店(太原市迎泽区解放路85号86幢一层)。

五、关于社保卡激活的相关问题:

现在发到每个参保职工手上的社会保障卡,在发卡银行激活的是银行卡功能。为保障每个参保职工的权益,第一次购药或住院前还需持本人身份证到附近定点药店办理社保卡功能激活,并重设密码;委托他人代办必须同时持代办人身份证方可办理。根据太原市医保规定各定点医院不能进行社保卡功能激活的操作,除定点药店外,也可直接到太原市社保大厦社保卡窗口办理社保功能激活和密码重置的有关事宜。

责任编辑:刘婧

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